Znieczulenie w laparoskopii i chirurgii robotycznej

Chirurgia laparoskopowa ma swoje odrębności, które jako personel anestezjologiczny brać musimy pod uwagę

Podcast

Cechy charakterystyczne metody

• Pneumoperitoneum – insuflacja CO2
  • IAP: docelowo do 15 mmHg (przy niektórych operacjach, np. prostatektomia, do 12 mmHg)
• W chirurgii robotycznej wiele portów; operator siedzi za konsolą, a „czarną robotę” (ssanie, retrakcja, umieszczanie szwów i kompresów w jamie brzusznej) odwala (zresztą – kiedy nie?) asystent
• Zabieg w zależności od wskazania może trwać od kilku(nastu) minut – np. diagnostyczna LSK w ginekologii do kilku godzin (np. radykalna histerektomia) i być związany z utratą krwi od minimalnej do poważnej
• W większości przypadków pozycja Trendelenburga lub anty-Trendelenburga (czasami choćby maksymalne wychylenie!)

Jakie są efekty fizjologiczne laparoskopii?

• Układ sercowo-naczyniowy
  • ↑ MAP, SVR, CVP
  • ↓ CO, SV
  • Wzrost IAP powoduje zwiększone napięcie nerwu X – częste są bradyarytmie, opisywano choćby asystolie!
  • Większość parametrów ulega normalizacji w przeciągu 15 minut od rozpoczęcia insuflacji jamy otrzewnej
  • Efekty ułożenia pacjenta na stole operacyjnym → zobacz odcinek na ten temat
• Układ oddechowy
  • Absorpcja CO2 z jamy otrzewnowej
  • Konieczność zwiększenia wentylacji minutowej
  • U pacjentów starszych lub z POChP, etCO2 może nie odzwierciedlać realnego pCO2 → ewentualnie załóż dostęp tętniczy i monitoruj ABG
  • Pneumoperitoneum powoduje przesunięcie przepony dogłowowo i zwiększenie ciśnień wentylacji, ↓FRC i atelektazje
  • Podniesienie przepony może doprowadzić do dogłowowego przesunięcia ostrogi tchawicy i jednostronnej intubacji
• Układ moczowy
  • Pomimo, iż perfuzja nerek i wydzielanie moczu przejściowo zmniejszają się w czasie laparoskopii, efekt ten gwałtownie ustępuje po spuszczeniu powietrza z jamy otrzewnej
• Układ nerwowy
  • ↑ CBF ↑ ICP
  • Szczególnie zagrożeni są pacjenci z guzami wewnątrzczaszkowymi lub chorobami naczyń mózgowych (np. tętniak, miażdzyca tętnic szyjnych)
  • W takich przypadkach zalecane jest utrzymywanie normokapnii – w dolnym zakresie normy.

Kto NIE nadaje się do chirurgii laparoskopowej?

• U każdego pacjenta z przeciwwskazaniami należy zastanowić się, czy korzyści płynące z laparoskopii przeważają nad zagrożeniami nią powodowanymi
• Szczególna ostrożność zalecana jest w populacji pacjentów z obstrukcyjnymi chorobami układu oddechowego (astma, POChP)

Rozważania anestetyczne dla laparoskopowej chirurgii

Rodzaj znieczulenia

• W większości przypadków znieczulenie ogólne
• Niektórzy dzielni rycerze anestezji (znalazłem 3 prace z Indii i 1 z Egiptu) używają znieczulenia PP lub ZO do krótkich procedur w pozycji anty-Trendelenburga (np. LCCE). Wymagany zakres znieczulenia to T4. Pacjenci mogą mieć problemy oddechowe spowodowane osłabieniem dodatkowych mięśni oddechowych i (zwłaszcza) przesunięciem przepony. Z powodu tych teoretycznych rozważań nigdy nie stosowałem i nie mam osobistych doświadczeń.

Sonda żołądkowa

• Dobrą praktyką po wprowadzeniu do znieczulenia jest założenie sondy i odessanie żołądka
• Wypełniony powietrzem żołądek może potencjalnie zostać uszkodzony przez chirurgów podczas wprowadzania pierwszej igły, służącej do „nadmuchania” brzucha

Maska czy rurka?

• Standardowym wyborem w laparoskopii jest rurka intubacyjna z mankietem
• I znów – odważni, głównie na półkuli wschodniej, wykonują (według własnych badań) bezpieczne laparoskopowe operacje na urządzeniach nadgłośniowych drugiej generacji (LMA ProSeal, LMA Supreme, LMA Guardian, LMA Protector, Ambu AuraGain, i-gel, CombiTube i inne)
  • Osobiście wyobrażam sobie spróbować LSK z maską krtaniową w następujących warunkach:
    • Zdrowy pacjent (bez astmy, POChP, z BMI w normie)
    • Chirurgia w pozycji płaskiej, maksymalnie lekkie przechylenie do pozycji Trendelenburga
    • Elektywna operacja – zachowany interwał od ostatniego posiłku i brak czynników opóźniających opróżnianie żołądka.

N2O czy bez N2O?

• Temat jest kontrowersyjny, ale mam tutaj jasne zdanie:

W XXI wieku ze względów choćby ekologicznych w anestezji (poza naprawdę wyjątkowymi wskazaniami) nie ma miejsca dla N2O.

Zwiotczyć czy nie zwiotczać?

• Metaanaliza w 2018 roku nie dowiodła korzyści z głębokiej blokady nerwowo-mięsniowej (źródło)
• Uważam za rozsądne dążenie do najniższego stopnia blokady możliwego w danej sytuacji klinicznej
• Zwykle głębsza blokada jest potrzebna w zabiegach głęboko w miednicy (gdzie dążę do TOF 0), niż w LCCE (gdzie często daję pojedynczą dawkę do intubacji i zapominam o lekach z czerwoną naklejką)
• Wyjątkiem jest chirurgia robotyczna, gdzie każdy mały ruch pacjenta skutkować może ciężkim urazem -> tutaj blokujemy głęboko, używając do monitorowania PTC zamiast TOF.

Trudna wentylacja?

• Przy problemach z wentylacją mechaniczną sprawdź zawsze położenie rurki (płuca obustronnie upowietrznione?)
• Jeśli problemy utrzymują się, poproś chirurgów o obniżenie IAP (większość chirurgów toleruje dobrze zmniejszenie ciśnienia z 15 do 12 mmHg).

Pressure controlled czy volume controlled?

• W chirurgii laparoskopowej ciśnienia wentylacji potrzebne do osiągnięcia stałej objętości dynamicznie się zmieniają – z tego powodu wielu anestezjologów preferuje tutaj VC.
• Ja osobiście stosuję PRVC (Pressure Regulated Volume Controlled Mode) – stanowi to połączenie zalet obu trybów wentylacji
• Używając jakiegokolwiek trybu, w którym zadajesz maszynce objętość jako parametr docelowy, pamiętaj o ustawieniu granicy ciśnienia – w czasie chirurgii laparoskopowej wcale nie tak trudno spowodować barotraumę!

Profilaktyka PONV

• Dej. Pacjenci będą wdzięczni.

Komplikacje

• Niestabilność hemodynamiczna
  • Przy pompowaniu – spuść powietrze, spłyć znieczulenie, rozpocznijcie pompowanie na nowo, z mniejszym przepływem i niższym ciśnieniem docelowym; jeżeli wówczas znowu niestabilność – konieczna może być konwersja do operacji otwartej.
  • W czasie operacji – rozważ typowe przyczyny; jeżeli od momentu założenia kapnoperitoneum minęło ponad 15 minut, sama insuflacja nie jest prawdopodobną przyczyną destabilizacji.
• Hiperkarbia / hipoksja
  • Osłuchaj klatkę piersiową, ewentualnie wycofaj nieco rurkę, zwiększ wentylację minutową (raczej liczbę oddechów, niż objętość), rozważ manewr rekrutacyjny, jeżeli pacjent stabilny hemodynamicznie
• Odma podskórna
  • Zdarza się przy zbyt płytkim pompowaniu (CO2 ucieka pod skórę) bądź w operacjach pozaotrzewnowych; zwykle bez konsekwencji dla pacjenta;
  • Może jednak wskazywać na kapnothorax (źle) lub kapnomediastinum (jeszcze gorzej) – w przypadku niestabilności hemodynamicznej wyklucz te przyczyny!
  • Jeśli odma podskórna sięga szyi i twarzy, wydolność oddechowa pacjenta po ekstubacji może być zagrożona – upewnij się, iż drogi oddechowe nie są zajęte lub uciskane.

Źródła

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30188357/

https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-laparoscopic-and-abdominal-robotic-surgery-in-adults?search=laparoscopy+anesthesia&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1

https://www.intechopen.com/chapters/73593

Joshi GP, Cunningham AJ. Anesthesia for laparoscopic and robotic surgery. In: Clinical Anesthesia, 7th ed, Barash PG, Cullen BF, Steolting RK, et al. (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2013. p.1257. r