(UroToday.com) Konferencja Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2024 obejmowała sesję dotyczącą identyfikacji, oceny i leczenia skutków ubocznych terapii systemowych oraz prezentację dr Pierre'a Blancharda omawiającą pacjentów z grupy ryzyka raka prostaty. Brak długotrwałej regeneracji testosteronu po zaprzestaniu stosowania ADT.
Doktor Blanchard rozpoczął swoją prezentację od przypadku 72-letniego mężczyzny bez chorób współistniejących, u którego zdiagnozowano raka prostaty wysokiego ryzyka (cT3, Gleason 3+4, PSA 12 ng/ml). Początkowo był silny, bez objawów ze strony układu moczowego. Był leczony radioterapią wiązkami zewnętrznymi + brachyterapią boost HDR + 18 miesięcy ADT (ostatnie leczenie 6 miesięcy temu, agonista GnRH we wrześniu 2014). W 2023 roku jego poziom PSA był niższy niż 0,01 ng/ml, a testosteronu 0,7 ng/ml.
Powrót testosteronu po zastosowaniu agonistów GnRH z literatury dotyczącej radioterapii onkologicznej mówi nam, iż w przypadku krótkoterminowej ADT wynosi to około 17-18 miesięcy w porównaniu z 24 miesiącami w przypadku długoterminowej ADT:
W badaniu relugolix HERO1 Odzysk testosteronu w przypadku relugoliksu (antagonisty GnRH) był znacznie szybszy, przy wyższym poziomie testosteronu, w porównaniu z leuprolidem:
Po 8 miesiącach leczenia poniższy rysunek przedstawia minimalny wpływ abirateronu w porównaniu z abirateronem + degareliksem w porównaniu z samym degareliksem na regenerację testosteronu:
W badaniu EMBARK2 Dokonując oceny enzalutamidu + leuprolidu w porównaniu z enzalutamidem w porównaniu z leuprolidem w leczeniu hormonowrażliwego raka prostaty bez przerzutów, podczas zawieszenia leczenia w grupie otrzymującej leczenie skojarzone i w grupie samego leuprolidu, poziom testosteronu nieznacznie wzrósł, ale nie do poziomu wyjściowego. W grupie otrzymującej enzalutamid w monoterapii wpływ na testosteron był bardzo niewielki. Po wznowieniu leczenia w obu grupach (enzalutamid + leuprolid i sam leuprolid) stężenie testosteronu spadło:
Wpływ radioterapii na testosteron wydaje się umiarkowany, u mężczyzn podczas radioterapii następuje spadek poziomu testosteronu o około 30%, a średni czas powrotu do zdrowia wynosi 6 miesięcy do >90% wartości wyjściowej. Dr Blanchard podsumował tę część swojego wystąpienia, dotyczącą przywrócenia testosteronu, w następujący sposób:
- Agoniści: 6-24 miesiące po zakończeniu leczenia
- Antybiotyki: 1-6 miesięcy po zakończeniu leczenia
- Nie ma jednoczesnego działania abirateronu i ARPI
- Sama radioterapia może prowadzić do niskiego poziomu testosteronu
Niedawne badanie Nabida i in.3 Ocena regeneracji testosteronu po ADT w zlokalizowanym raku prostaty poprzez ocenę długoterminowych danych z dwóch randomizowanych badań. Spośród 1230 pacjentów 87,4% (167/191), 75,9% (293/386), 54,8% (181/330) i 43,2% (80/185) pacjentów powróciło do normalnego poziomu testosteronu w wieku 0, 6, 18 lat – lub odpowiednio schemat 36-miesięczny (P
Czynniki związane z przywróceniem testosteronu w analizie wieloczynnikowej obejmowały wyjściowy prawidłowy poziom testosteronu, wiek, cukrzycę i czas trwania ADT:3
Prestona i współpracowników4 przejrzała bazę danych Optum, aby ocenić wpływ kliniczny opóźnionej regeneracji testosteronu po zaprzestaniu leczenia ADT. Spośród 3875 pacjentów, którzy rozpoczęli i zakończyli ADT, 1553 otrzymało jeden lub więcej testów na poziom testosteronu w ciągu 12 miesięcy po zaprzestaniu palenia i zostało włączonych do tego badania. Tych 1553 pacjentów podzielono na dwie grupy: 25% jako odzysk testosteronu (poziom testosteronu >280 ng/dl w dowolnym teście w ciągu 12 miesięcy po zaprzestaniu terapii zastępczej) i 75% jako odzysk braku testosteronu. W grupie, która przywróciła poziom testosteronu, ryzyko wystąpienia nowej cukrzycy było niższe (HR 0,47, 95% CI 0,27–0,79), wykazywało tendencję do niższego ryzyka wystąpienia nowej depresji (HR 0,58, 95% CI 0,33–1,02) i większe prawdopodobieństwo poszukiwania leczenia z powodu zaburzeń seksualnych (HR 1,33, 95% CI 0,99-1,78) w porównaniu z grupą niestosującą testosteronu:
Jeśli chodzi o wpływ dłuższej regeneracji testosteronu na nowotwory, dr Blanchard omówił raport D'Amico i współpracowników z 2009 roku.5 oceniali, czy ryzyko zgonu było związane z czasem potrzebnym do przywrócenia testosteronu po radioterapii i terapii hormonalnej. Spośród 102 mężczyzn losowo przydzielonych do radioterapii i terapii hormonalnej czas powrotu do zdrowia testosteronu u 57 (56%) wynosił >2 lata i żaden z tych mężczyzn nie zmarł na raka prostaty po medianie czasu obserwacji wynoszącej 7,6 roku. W miarę wydłużania się czasu potrzebnego do odzyskania testosteronu ryzyko śmierci znacznie spadało (aHR 0,60, 95% CI 0,43-0,84; p = 0,003):
Doktor Blanchard podsumował tę część swojego przemówienia następującymi przemyśleniami:
- Czas regeneracji testosteronu zależy od wieku pacjenta, wyjściowego poziomu testosteronu, czasu trwania ADT i wskaźnika masy ciała.
- Dłuższy czas powrotu do zdrowia ma wpływ na ogólny stan zdrowia, ale może poprawić DFS u pacjentów bez chorób współistniejących
Zalecenia dotyczące terapii zastępczej testosteronem opierają się na małych grupach i dowodach niskiego poziomu. Nic nie wskazuje na zwiększone ryzyko nawrotu, ale testosteronową terapię zastępczą należy stosować wyłącznie u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu i uciążliwymi objawami hipogonadyzmu. Wspólne podejmowanie decyzji jest kluczowe, biorąc pod uwagę teoretyczne ryzyko nawrotu choroby.
Wracając do powyższej prezentacji przypadku, dr Blanchard zauważa, iż w trakcie obserwacji kontrolnej u pacjentki wystąpiły objawy hipogonadyzmu i w 2023 roku została skierowana do Kliniki Endokrynologii. Wiosną 2023 roku rozpoczęto terapię zastępczą testosteronem, przy której uzyskano poprawę funkcji seksualnych i ogólne samopoczucie.. Wiosną 2024 r. jego PSA przez cały czas pozostaje niewykrywalne.
Dr Blanchard zakończył swoją prezentację omawiającą pacjentów zagrożonych utratą długoterminowego odzyskania testosteronu po zaprzestaniu ADT następującymi przesłaniami:
- Jednoczesna/adjuwantowa terapia zastępcza poprawia przeżycie w przypadku zlokalizowanego raka prostaty wysokiego ryzyka na podstawie badań z agonistami GnRH
- Odbudowa testosteronu jest długa i niepewna w przypadku agonistów GnRH i szybsza w przypadku antagonistów
- Czas regeneracji testosteronu zależy od wieku pacjenta, wyjściowego poziomu testosteronu, czasu trwania ADT, wskaźnika masy ciała i chorób współistniejących.
- Planując terapię zastępczą testosteronem, należy omówić stosunek korzyści do ryzyka, uważnie monitorując stężenie PSA
Prezenter: Pierre Blanchard, MD, PhD, Gustave Roussy, Université Paris-Saclay, Villejuif, Francja
Napisał: Zachary Klaassen, MD, MS – Urolog Onkolog, profesor nadzwyczajny urologii, Georgia Cancer Center, Wellstar MCG Health, @zklaassen_md na Twitterze podczas spotkania Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2024, Lugano, Szwajcaria, czwartek, kwiecień 25 – sobota, 27 kwietnia 2024 r.
Bibliografia:
- Shore ND, Saad F., Cookson MS i in. Doustny Relugolix do leczenia niedoboru androgenów w zaawansowanym raku prostaty. N język angielski J Med. 2020 4 czerwca;382(23):2187-2196.
- Friedland SJ, De Almeida Luz M, De Giorgi U i in. Poprawa wyników stosowania enzalutamidu w chemioterapii nawrotu raka prostaty. N język angielski J Med 19 października 2023 r.;389(16):1453-1465.
- Nabid A, Carrier N, Vigneault E i in. Odzyskiwanie testosteronu po terapii deprywacji androgenów w zlokalizowanym raku prostaty: długoterminowe dane z dwóch randomizowanych badań. Radiother Onkol. 2024 27 marca [Epub ahead of print].
- Preston MA, Hong A, Dufour R i in. Konsekwencje opóźnionej regeneracji testosteronu u pacjentów z rakiem prostaty. Unia Europejska Urol Otwarta fantastyka naukowa. 11 stycznia 2024 r.;60:32-35.
- D'Amico AV, Chen MH, Renshaw A i in. Okres regeneracji testosteronu po leczeniu hormonalnym raka prostaty i ryzyko śmierci. Wewnętrzne C promieniowanie Onkol Biol Fiz. 1 września 2009 r.;75(10):10-15.
