Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo (mGKS) dzięki swemu działaniu przeciwzapalnemu, przeciwświądowemu, zwężającemu naczynia krwionośne i immunosupresyjnemu stanowią podstawę doraźnej terapii skórnych zmian zapalnych towarzyszących różnym dermatozom. Stosowane są m.in. w:

• łojotokowym zapaleniu skóry,
• dermatozach kontaktowych z nasilonym odczynem zapalnym lub lichenizacją,
• atopowym zapaleniu skóry,
• łuszczycy (w tym w umiarkowanej łuszczycy owłosionej skóry głowy),
• wyprysku,
• świądzie odbytu i sromu,
• ciężkich oparzeniach słonecznych,
• ostrym wyprysku alergicznym,
• świerzbiączce.

Skuteczność terapeutyczna ich działania zależy nie tylko od odpowiedniego doboru preparatu przez lekarza, lecz też od współpracy z pacjentem i jego edukacji na temat poprawnej aplikacji leku.

Bezpieczeństwo

Zbyt długa terapia i aplikacja preparatów na miejsca o wzmożonym wchłanianiu ( otarcia, rany, powierzchnie skóry o małej grubości) mogą wiązać się z  wystąpieniem u pacjenta działań niepożądanych, takich jak ścieńczenie skóry i rozstępy.

• Efekty takie jak ścieńczenie skóry są mało prawdopodobne przy stosowaniu sterydów o umiarkowanej sile działania w czasie krótszym niż trzy miesiące.
• Mogą jednak wystąpić po sterydach silnie działających stosowanych ciągle przez okres  1-3 tygodni.
• Efekt ten często (ale nie zawsze) jest odwracalny w ciągu czterech tygodni po zaprzestaniu leczenia.

W wyniku uzależnienie skóry od sterydu rozwinąć się może posterydowe zapalenie skóry, która wcześniej była poddana leczeniu, zapalenie okołoustne lub trądzik posteroidowy.

• W przypadku wystąpienia posterydowego zapalenia skóry podstawowym i koniecznym krokiem jest rezygnacja ze stosowania sterydu i regularne stosowanie emolientów w celu odbudowy uszkodzonego naskórka.

Pacjenci w wypadku nasilenia stanu zapalnego często błędnie po raz kolejny stosują używane wcześniej mGKS, chcąc złagodzić stan zapalny skóry. Wytłumacz pacjentowi, że w takim przypadku zastosowanie sterydu mime że wizualnie polepszy obraz skóry (wybledzi w pewnym stopniu rumień), będzie skutkowało nasileniem uzależnienia od leku, a po jego odstawieniu zmiany pojawią się z nasiloną siłą.

Na wystąpienie efektów ubocznych miejscowej glikokortykoterapii najbardziej narażeni są:

1. pacjenci z przewlekłymi chorobami zapalnymi skóry, którzy często są zmuszenie do sięgnięcia po leki tej grupy,
2. osoby starsze, które posiadają cieńszy naskórek, przez który leki wchłaniają się szybciej i w większym stopniu,
3. dzieci ze względu na cienkość skóry i duży stosunek powierzchni wchłaniania do masy ciała.

Wymienione grupy pacjentów powinny być szczególnie monitorowane pod kątem wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych. Zwiększenie wchłaniania leku jest szczególnie niebezpieczne w przypadku małych dzieci – zwróć rodzicowi uwagę na fakt, że pielucha będzie działać jak opatrunek okluzyjny, pod którym wchłanianie leku będzie nasilone. Jeśli zmiany zapalne traktowane sterydem występują pod pieluchą, zaleć luźniejsze zamocowanie pampersa.

Działanie maści i kremów ze sterydami jest szybkie i z łatwością zauważalne przez pacjentów – rumień skóry ulega znormalizowaniu, świąd ustępuję, a stan zapalny skóry szybko zostaje złagodzony. Z tego względu zdarza się, że pacjenci traktują leki tej grupy jak panaceum na wszystko używając napoczętego wcześniej opakowania w różnych wskazaniach lub proszą o preparat bez recepty. Powinni oni jednak wiedzieć o tym, że w zależności od stanu chorobowego lekarz dobiera konkretny preparat leczniczy pasujący do schorzenia mocą i postacią, dlatego użycie leku przepisanego wcześniej w innym wskazaniu lub pożyczenie maści od znajomej jest błędem. Ponadto, jeśli pacjentowi zabrakło leku do dalszej terapii może to świadczyć o złym dawkowaniu maści czy kremu. Dopytaj pacjenta o okoliczności braku leku.

Zapytanie o krem z hydrokortyzonem (np. Hydrocortinosum krem) również powinno w nas wzbudzić czujność. Mimo że jest to lek dostępny w sprzedaży odręcznej jego stosowanie nie powinno przekraczać czasu 2 tygodni, a tym bardziej nie powinno być kontynuacją wcześniejszego leczenia mGKS.

Czytaj też:

Metotreksat: z Metypredem czy Plaquenilem? [Case study]

Przebarwienia skórne – preparaty dostępne w aptece

Fiołek trójbarwny – Viola tricolor L.

Fobia steroidowa

Z drugiej strony, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest znane części pacjentom i wiąże się z ich wieloma obawami. Przy założeniu właściwego wyboru leku i jego należytej aplikacji, korzyści z terapii  przeważają nad ryzykiem związanym z użyciem mGKS. Mimo to pacjenci często postrzegają leki z grupy mGKS jako niebezpieczne w stosowaniu i w takiej sytuacji rezygnują z terapii już przed jej rozpoczęciem. W jednym z badań  stwierdzono, że 72,5% pacjentów leczonych mGKS było zaniepokojonych ich stosowaniem u siebie lub u swojego dziecka, a 24% przyznało, że w wyniku obaw nie stosowało zaleconej terapii.

• Ze względu na występowanie w społeczeństwie tzw. fobii steroidowej szczególnie ważne jest uświadomienie pacjenta o tym, że przepisana przez lekarza maść czy krem pomogą powrócić skórze do zdrowia i jeśli będą stosowane w prawidłowy sposób nie wystąpienią działania niepożądanych.

Dlatego, aby osiągnąć dobrą skuteczność miejscowej glikokortykoterapii ważne jest przeprowadzenie z pacjentem rozmowy na temat stopnia bezpieczeństwa i zagrożeń wynikających z leczenia^[1].  Jeśli widzisz, że pacjent chce zrezygnować z terapii zleconej przez lekarza porozmawiaj z nim o jego obawach związanych ze stosowaniem sterydów.

Dobór preparatu

Miejscowe GKS różnią się między sobą siłą działania, która zależy od zawartej w leku substancji czynnej i od postaci leku, a dokładniej od użytego podłoża. Rodzaj użytego podłoża determinuje zdolność przenikania substancji czynnej przez skórę i błony śluzowe.

• Podłoża maściowe charakteryzują się lepszą penetracją w głąb skóry i efektem natłuszczenia powierzchni naskórka. Dlatego glikokortykosteroidy stosowane miejscowo w postaci maści stosowane są na zmiany suche, łuszczące się i spękane.
• Podłoża hydrofilowe, które są podstawą kremów, w mniejszym stopniu penetrują skórę i z tego względu mogą być stosowane na aktywne zapalnie zmiany sączące.
• Lotiony i spraye z GKS są używane zwykle na owłosioną skórę^[2].

Pacjenci wracający do apteki z receptą od dermatologa często wykupują równocześnie wszystkie leki do stosowania miejscowego, które mają starczyć do następnej wizyty u lekarza. Jeśli widzisz wśród wydawanych leków kremy i maści o różnym stężeniu / postaci / czy też substancji czynnej, spytaj koniecznie pacjenta, czy wie jak stosować każdy z nich. Wytłumacz pacjentowi, że preparat o tej samej nazwie w maści ma inne przeznaczenie niż ten w kremie – spytaj czy będzie wiedział, który z nich może użyć w danym stanie choroby i opisz pudełka leków. Przyczyną braku skuteczności terapii może być odwrotne niż zalecane stosowanie maści / kremu.

Siła działania różnych mGKS

Glikokortykosteroidy stosowane miejscowe zostały sklasyfikowane na 7 grup uwzględniając ich siłę działania. Więcej o tym podziale przeczytasz w artykule:

Zasady leczenia różnych partii ciała

Stopień oddziaływania mGKS na skórę zależy również od grubości i stopnia nawilżenia warstwy rogowej naskórka. Biorąc pod uwagę fakt, że grubość skóry jest różna w zależności od jej umiejscowienia przyjmuję się następujące zasady:

• W okolicach gdzie skóra jest cienka (powierzchnie genitaliów, fałdy skórne) stopień penetracji leku jest największy – unika się stosowanie mGKS w tych miejscach.  Jednak gdy zastosowanie mGKS na wymienione okolicy i na błony śluzowe jest konieczne powinno być przeprowadzane przy użyciu słabych mGKs, a czas terapii powinien być możliwie jak najkrótszy.
• U dzieci do 2 roku życia preferowane są podłoża w postaci zawiesin lub żeli.
• Silne glikokortykosteroidy nie powinny nigdy być stosowane na twarz. Jeśli lekarz zalecił stosowanie mGKS na skórę twarzy spytaj czy wie, żeby nakładając preparat omijać okolice oczy. W przypadku aplikacji leku na powieki zwróć uwagę na konieczność unikania kontaktu z okiem, co mogłoby doprowadzić do wystąpienia jaskry.
• Leki o średniej sile działania mogą być stosowane na przykład na owłosioną skórę głowy, silne — na skórę klatki piersiowej i wyprostne powierzchnie kończyn, a bardzo silne — na paznokcie, podeszwy stóp, kolana i łokcie.
• Podczas aplikacji leku na miejsca charakteryzujące się grubą skóra (np. podeszwy stóp) i braku efektu można rozważyć dodatkowo zastosowanie opatrunku okluzyjnego,  jednak powinno być to skonsultowane z lekarzem.

Jeśli Twój pacjent skarży się na brak efektu mimo stosowania mGKS spytaj go w jaki sposób i jak długo stosuję dany preparat. Gdy objawy nie ustępują po trzech do siedmiu dni leczenia konieczna jest kontrola lekarska. Brak efektu leczniczego może świadczyć o tachyfilaksji.

Częstotliwość i czas leczenia

Czas i częstotliwość leczenia są określane przez lekarza na podstawie stanu zmian chorobowych pacjenta i ich odpowiedzi na leczenie. Na początku leczenia efekt przynosi zazwyczaj dwukrotna w ciągu dnia aplikacja leku. Wytłumacz pacjentowi, że częstsza aplikacja nie będzie mieć wpływu na zwiększenie skuteczności leczenia, a jedynie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych^[2]. Po osiągnięciu kontroli nasilenia zmian skórnych częstotliwość aplikacji  zmniejszyć można do jednego razu dziennie, zwiększając równocześnie częstość stosowania emolientów.

Obecnie uważa się, że aplikacja leku raz dziennie może być prawie tak samo skuteczna jak aplikacja dwukrotna^[3], przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

GKS miejscowe stosuję się możliwie najkrócej dopóki jest to konieczne do uzyskania opanowania stanu ostrego.

• Za bezpieczny okres leczenia steroidami o średniej sile działania uznaje się u dorosłych 12 tygodni, a u dzieci – 4 tygodnie.
• Maksymalny czas terapii to zwykle 1-2 tygodnie ciągłego leczenia (w łuszczycy do 4 tygodni).
• Leczenie przekraczające ponad trzy tygodnie przyczynia się do rozwoju tolerancji – skóra przyzwyczaja się i nie reaguje na lek poprawą tak jak pierwotnie.
• Czas stosowania GKS u niemowląt nie powinien przekraczać 4–5 dni, przy aplikacji raz dziennie^[2].

Ilość preparatu

Kluczową kwestią w przypadku leków do stosowania miejscowego w postaci maści czy kremów jest odpowiedni dobór aplikowanej dawki preparatu. Dawka mGKS zależy od ilości leku wyciśniętej z tuby w przeliczeniu na powierzchnię skóry chorej, czyli w efekcie końcowym od grubości warstwy nakładanej na skórę. Zwykliśmy informować o tym, że leki tej grupy nakłada się cienką warstwą na skórę, jednak stwierdzenie to jest niejednoznaczne i może być niejasne dla pacjenta. Pacjenci powinni być świadomi ile dokładnie preparatu leczniczego należy nałożyć na zmienioną chorobowo powierzchnię skóry.

Schematy leczenia

Siła działania preparatu leczniczego powinna być odpowiednio dostosowana do stopnia nasilenia zmian chorobowych. Zwykle w pierwszej fazie leczenia stanu ostrego lekarz dobiera lek silniej działający (wybiera się lek o możliwie najsłabszym działaniu, który zapewni ustąpienie zmian w krótki czasie), a następnie wraz z poprawą stanu skóry siłę GKS zmniejsza się. Po wstępnym zaleczeniu najbardziej uciążliwych zmian czasem stosuję się silny GKS dwa razy w tygodniu, a słabszy GKS w pozostałe dni tygodnia.

W momencie uzyskania kontroli nad stanem zapalnym podstawowym celem jest przedłużenie okresu dobrej kondycji skóry. W ostatnich latach zauważono, że u pacjentów którzy chorują na AZS i inne choroby przewlekłe skóry zastosowanie 1-2 raz w tygodniu mGKS lub inhibitorów kalcyneuryny na miejsca, gdzie zwykle cyklicznie pojawiają się zmiany, znacznie zmniejsza szybkość nawrotu choroby^[4].

W celu  uzyskania długotrwałej remisji i stopniowego zmniejszenia dawki sterydu stosuję się długookresową terapię łączoną z emolientami, w jednym ze schematów wybranych przez lekarza, np.:

• jeden dzień GKS + drugi dzień emolient (naprzemienne stosowanie mGKS i emolientu),
• trzy dni GKS + trzy dni emolient,
• GKS dwa razy w tygodniu + emolient w pozostałe dni,
• GKS trzy razy co 12 godzin raz na tydzień + emolient w pozostałe dni.

Terapia przerywana mGKS (np. zastosowanie ich tylko 2 x /tydz. ) naprzemienna z emolientami stosowana jako profilaktyka okazuję się bardziej skuteczna niż zastosowanie samych emolientów.^[5] Pacjenci leczeni mGKS w sposób przerywany powinni zgłaszać się do dermatologa co 3-6 miesięcy w celu kontroli ryzyka wystąpienia ewentualnych skutków ubocznych leczenia podtrzymującego.

Emolienty stosowane podczas leczenia naprzemiennie lub łącznie ze sterydami powinny być odróżniane przez pacjenta od właściwego leku! Gdy widzisz, że pacjent niezbyt orientuję się w tym czym różnią się dane preparaty możesz zapisać mu na odpowiednim pudełku “pielęgnacja” i “lek”. Poinformuj pacjenta, że ilość stosowanego emolientu powinna być znacznie większa niż maści / kremu ze sterydem (stosunek około 10:1), a w dni bez sterydu emolient stosuję się minimum dwukrotnie.

Czytaj też:

Ochrona przeciwsłoneczna skóry problematycznej – przegląd preparatów

Leki przeciwgrzybicze

Przegląd leków bez recepty na hemoroidy

Emolienty

Niezwykle ważną kwestią w leczeniu chorób skórnych z zastosowaniem mGKS jest odpowiednia pielęgnacja skóry podrażnionej. Do higieny  i pielęgnacji powinno używać się odpowiednio dobranych emolientów, które wspomagając leczenie, odbudowują zniszczoną warstwę hydrolipidową naskórka, zmiękczają go i zapobiegają nawrotowi choroby. Wytłumacz pacjentowi, że stosowanie kremu czy balsamu pielęgnującego jest bardzo ważne, jednak zaznacz, że nie może być przeprowadzane równocześnie z maścią czy kremem leczniczym. Konieczne jest zachowanie minimum 1 godziny przerwy w aplikacji, aby umożliwić należyte wchłonięcie leku.

Zasady prawidłowej pielęgnacji powinny być przestrzegane podczas leczenia jak i po ustąpieniu nasilenia w celach profilaktyki nawrotu choroby. Ze względu na fakt, że mGKS stosowane są najczęściej w przewlekłych chorobach zapalnych skóry zasady pielęgnacji w okresach remisji są podobne. Wyjaśnij, że dobra kontrola kondycji skóry, poprzez odpowiednią pielęgnację i unikanie czynników nasilających chorobę, może pozwolić na uniknięcie konieczności kolejnego stosowania mGKS.

O tym jak pielęgnować skórę skłonną do zmian zapalnych pisaliśmy już wcześniej:

• Atopowe Zapalenie Skóry (AZS) okiem farmaceutki
• Jak pielęgnować skórę skłonną do atopii? Dermokosmetyki w AZS

Piśmiennictwo:

1. American Academy of Dermatology Association: Atopic dermatitis: Recommendations for the prevention of flares  pełny tekst⬏
2. Andrzej Kaszuba, Marta Pastuszka, Aleksandra Kaszuba, Miejscowe glikokortykosteroidy w leczeniu chorób skóry — zalecane standardy postępowania; pełny tekst⬏⬏⬏
3. NICE: Frequency of application of topical corticosteroids for atopic eczema; pełny tekst⬏
4. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign125.pdf⬏
5. American Academy of Dermatology, Atopic dermatitis: Topical corticosteroids recommendations, pełny tekst⬏