W tym odcinku Anestezjologicznej Prasówki poruszymy temat alarmów urządzeń medycznych, interakcji sugammadeksu z hormonalną terapią antykoncepcyjną a także m.in. wykorzystanie smartglasses w procedurach pod kontrolą USG. Zapraszam!
Nasz nowy projekt: dantrolenowa mapa Polski, którą chcemy uzupełnić dzięki waszym zgłoszeniom, tak aby ułatwić wam działanie w przypadku wystąpienia u waszego pacjenta hipertermii złośliwej. Mapę oraz formularz zgłoszeniowy znajdziecie na naszej stronie.
Komunikaty głosowe nowymi alarmami urządzeń medycznych?
W pierwszej kolejności poruszymy dosyć irytujący temat alarmów generowanych przez urządzenia medyczne. Zdecydowana większość z nich jest fałszywa, co powoduje stopniowe zmniejszenie czujności personelu – przynosi to skutek odwrotny do zamierzonego. W British Journal of Anaesthesia przedstawiono możliwe dwie metody na zastąpienie tradycyjnych alarmów dźwiękowych.
Jedną z nich są tzw. ikony dźwiękowe, przedstawiające problem w sposób metaforyczny, np. alarm pompy infuzyjnej może być przedstawiony jako dźwięk tabletek w potrząsanym pudełku, a problem z oksygenacją jako dźwięk silnika odrzutowego. Drugą metodą są krótkie i rzeczowe komunikaty głosowe.
Obie metody porównano w warunkach symulacji na 28 anestezjologach, których poproszono o zidentyfikowanie problemu, podjęcie decyzji oraz ocenę przydatności danego alarmu. Łącznie oceniano 14 alarmów w każdej z badanych metod. Oceniono, iż w przypadku komunikatów głosowych szansa na prawidłowe zinterpretowanie problemu była 58 razy większa, niż przy ikonach dźwiękowych, jednocześnie pozwala to na podjęcie decyzji przez lekarza o 14 sekund wcześniej. W przypadku ikon lekarze w 43% pewni byli przedstawianego komunikatu, dla komunikatów głosowych było to aż 100%, z kolei skuteczność w interpretacji komunikatu wyniosła odpowiednio 54,1% i 98,5%. Tradycyjne alarmy dźwiękowe były rozpoznawane prawidłowo jedynie w 17,9% przypadków. interesujące co na to producenci sprzętu medycznego…
Voice alerting as a medical alarm modality for next-generation patient monitoring: a randomised international multicentre trial British Journal of Anaesthesia
Need for a new paradigm in the design of alarms for patient monitors and medical devices British Journal of Anaesthesia
Auditory Icon Alarms Are More Accurately and Quickly Identified than Current Standard Melodic Alarms in a Simulated Clinical Setting Anesthesiology
E-papierosy w kontekście okresu okołooperacyjnego
E-papierosy przez wielu uznawane są jako bezpieczniejszą alternatywę dla tradycyjnych papierosów, a ich dostępność w ostatnich latach ogromnie się zwiększyła, nie tylko z powodu teoretycznych zalet zdrowotnych, ale też z powodu dostępności wielu smaków i zapachów tzw. liquidów. Według źródeł amerykańskich e-papierosy to najczęściej stosowane produkty tytoniowe w grupie młodszych użytkowników, w 2019 roku do ich regularnego używania przyznawało się ok. 34% uczniów liceów i 18% szkół na poziomie gimnazjalnym w USA, odpowiednio 21% i 8,8% uczniów używało tych urządzeń codziennie.
W ostatnich latach zaczęto odnotowywać przypadki uszkodzenia płuc spowodowanego paleniem e-papierosów (EVALI – e-cigarette/vaping associated lung injury), które objawiało się hipoksją, przyspieszonym oddechem, bólem opłucnowym, dusznością i kaszlem oraz objawami z przewodu pokarmowego. Dodatkowo chorobie towarzyszą objawy ogólne takie jak zmęczenie, złe samopoczucie czy gorączka. Cechą charakterystyczną jest obecność obustronnych rozsianych zmian w płucach o charakterze mlecznej szyby. Diagnostyka różnicowa obejmuje procesy zapalny, nowotworowe czy choroby układowe, stąd diagnoza EVALI jest raczej diagnozą z wykluczenia. Do 2020 roku odnotowano 2 758 przypadków choroby, z czego 64 zakończyły się zgonem. Jako prawdopodobnego sprawcę uszkodzenia wskazano octan witaminy E, stosowany w produktach z THC oraz glikol propylenowy, a także część substancji zapachowych i smakowych.
Duże badania kohortowe wskazują, iż użytkownicy e-papierosów częściej rozwijają choroby układu oddechowego takie jak rozedma czy POChP. Ma to oczywiście znaczenie w postępowaniu okołooperacyjnym. Pacjent odniesie korzyść z zaprzestania palenia e-papierosów przed zabiegiem, podobnie jak w przypadku tradycyjnych papierosów. Należy wyraźnie rozróżnić w kwestionariuszu pytanie o używanie papierosów i e-papierosów, ponieważ w świadomości pacjentów e-papieros bardzo często nie jest czymś, co ich zdaniem wpływałoby na ich zdrowie. Warto zwrócić uwagę na objawy jak kaszel, bóle w klatce piersiowej, duszność i inne, które mogłyby wskazywać na EVALI, bądź rozwój przewlekłych chorób układu oddechowego. Prostym badaniem będzie osłuchanie płuc oraz pulsoksymetria. W przypadku obecnych objawów z układu oddechowego warto wykonać zdjęcie RTG bądź TK, a także skonsultować się z pulmonologiem w razie potrzeby.
Beyond the Smoke Screen: Vaping in Adolescents Anesthesia & Analgesia
Interakcje sugammadeksu z antykoncepcją hormonalną
Jedną z opisanych interakcji dla sugammadeksu jest wychwyt hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w szczególności dla progestagenów. Skutkiem tej interakcji jest zmniejszenie ekspozycji na progestageny, co może odpowiadać przyjęciu dobowej dawki antykoncepcji hormonalnej 12 godzin później niż planowo. Według ChPLu równa się to z pominięciem dobowej dawki leku. Z tego względu u pacjentek, którym dla odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej podano bolus sugammadeksu, należy wdrożyć odpowiednie dla stosowanego leku zalecenia w przypadku ominięcia jednej dawki. Dotyczy to jednak tylko środków przyjmowanych w doustnie. Dla preparatów antykoncepcyjnych o innej drodze podania należy zastosować dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji przez kolejny tydzień.
Charakterystyka produktu leczniczego – Bridion
Jak wygląda wiedza o tej interakcji w praktyce mówi nam badanie opublikowane w Anesthesia & Analgesia. W szpitalu uniwersyteckim w Nashville zadecydowano o wprowadzeniu sugammadeksu jako głównego środka do odwracania blokady nerwowo-mięśniowej, a dostępność neostygminy ograniczono do jednej ampułki na wózek. Zdaniem personelu potencjalne problemy ze skutecznością antykoncepcji miały mniejszą wagę niż korzyści ze skutecznego odwrócenia bloku i zminimalizowania ryzyka wystąpienia bloku resztkowego.
Autorzy przeprowadzili ankietę wśród personelu anestezjologicznego dotyczącą znajomości wspomnianej interakcji i stosowanego postępowania u pacjentek przyjmujących antykoncepcję hormonalną. Kompletnych odpowiedzi udzieliło 165 osób. Prawie wszyscy ankietowani wiedzieli o interakcji sugammadeksu z doustną antykoncepcją hormonalną, jednak tylko połowa wiedziała o takiej interakcji dla hormonalnych wkładek wewnątrzmacicznych, implantów i iniekcji. 72% prawidłowo wskazało 7 dniowy okres stosowania dodatkowych środków niehormonalnych.
78% medyków stwierdziło, iż konsekwencje podania sugammadeksu powinno omawiać się w ramach wizyty przedoperacyjnej, jednak w praktyce robi to już tylko 32%. Z kolei 65% ankietowanych praktycznie nie porusza tematu antykoncepcji hormonalnej. Co gorsza, tylko 8,4% medyków informowało pacjentki po zabiegu o podaniu sugammadeksu i interakcji.
Unanticipated Consequences of Switching to Sugammadex: Anesthesia Provider Survey on the Hormone Contraceptive Drug Interaction Anesthesia & Analgesia
CPAP vs HFNO vs tlenoterapia konwencjonalna w COVID-19
Tlenoterapia wysokoprzepływowa stała się hitem w trakcie pandemii. Dzięki licznym zakupom pozostaną z nami liczne urządzenia do HFNO. Od początku pandemii powstające wytyczne wskazywały na wiele zalet tlenoterapii wysokoprzepływowej, w tym mniejszą dyspersję cząstek zakaźnych np. w porównaniu do wentylacji nieinwazyjnej. W zgromadzonych wynikach trwającego badania RECOVERY-RS zebrano dane 1259 pacjentów, leczonych w 48 brytyjskich szpitalach. Celem badania była odpowiedź na pytanie czy CPAP, HFNO lub konwencjonalna tlenoterapia zmniejszają ryzyko intubacji bądź śmierci w ciągu 30 dni u pacjentów z niewydolnością oddechową, definiowaną jako utrzymywanie się saturacji <95% przy FiO2 ≥ 40%. Z badania wykluczano pacjentów wymagających niezwłocznej intubacji czy też u których planowano deeskalację leczenia.
W grupie CPAP vs tlenoterapia zaintubowano bądź zmarło w ciągu 30 dni 36,3% chorych na CPAPie i 44,4% na tlenoterapii konwencjonalnej, z kolei w grupie HFNO vs tlenoterapia było to odpowiednio 44,4% vs 45,1%. Gdy pod uwagę wzięto wyłącznie ogólną śmiertelność, nie zidentyfikowano istotnych statystycznie różnic. Odnotowano, iż u chorych wentylowanych na CPAPie czas do intubacji był dłuższy, rzadziej też wymagali pobytu na OIT. Z drugiej strony u chorych tych istotnie częściej występowały działania niepożądane terapii (34,2% vs 20,6% z HFNO i 13,9% z tlenoterapią konwencjonalną). Były to niestabilność hemodynamiczna (8,5%), odma opłucnowa (2,0%) czy odma śródpiersia (1,6%). Stosowanie wentylacji nieinwazyjnej jest też trudniejsze niż tlenoterapii wysokoprzepływowej, m.in. konieczność doszczelnienia maski i problematyczne pronowanie pacjenta.
Jest to bardzo duże badanie randomizowane, jednak nie było ono zaślepione, a za punkt końcowy objęto równoważnie intubację i śmiertelność 30-dniową, które nie są jednak parametrami równoważnymi. Nieznane są też dane o dalszych losach pacjentów i ich powrocie do zdrowia.
RECOVERY RS: CPAP vs HFNO vs Conventional Oxygen Therapy in COVID-19 REBEL EM
Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial
A teraz kącik technologiczny – jak poprawić komfort pracy podczas kaniulacji tętnicy promieniowej? W przypadku pacjentów pediatrycznych nieocenione będzie wykorzystanie ultrasonografii. Trudno jednak jest czasami tak ustawić monitor aparatu, aby móc wygodnie operować kaniulą bez wymęczenia mięśni szyi i pleców. W Anesthesiology opisano badanie randomizowane wykorzystujące inteligentne okulary (smartglasses) czyli urządzenia z wbudowanym wyświetlaczem na wysokości oczu, do wyświetlania obrazu z aparatu USG. Badanie miało sprawdzić czy urządzenie, które pozwoli zmniejszyć ruchy głowy w celu sprawdzenia obrazu, spowoduje zwiększenie skuteczności kaniulacji tętnicy promieniowej.
Do badania zakwalifikowano 116 dzieci poniżej 2 roku życia, wymagających kaniulacji tętnicy promieniowej po indukcji znieczulenia ogólnego. W grupie lekarzy wykorzystujących smartglasses odnotowano istotnie większą skuteczność pierwszej próby kaniulacji – 87,9% vs 72,4 % w grupie kontrolnej (czyli z tradycyjnym podglądaniem monitora USG), a także drugiej próby. Mediana czasu do założenia kaniuli wyniosła w grupie z okularami 33 sekundy dla pierwszego podejścia i 35 sekund do drugiego podejścia, w grupie kontrolnej było to odpowiednio 43 sekundy i 50 sekund. Poprawie uległ też odsetek komplikacji, takich jak krwiak w miejscu wkłucia czy uszkodzenie kaniuli. Warto wspomnieć, iż użytkownicy okularów deklarowali większą ergonomię pracy.
Autorzy w dyskusji przywołują podobne badania, prowadzone jednak na grupie pacjentów dorosłych, w których nie wykazano korzyści z zastosowania urządzenia, co może wynikać z łatwości kaniulacji u dorosłych (większy kaliber naczynia), bądź prowadzenia badań na grupach niedoświadczonych jak studenci bądź rezydenci. Urządzenie ma jednak swoje wady – jest cięższe niż zwykłe okulary – 119 g vs 25-50 g, stąd jego przedłużone użycie może powodować dyskomfort.
Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial Anesthesiology
Augmenting the Anesthesiologist’s Cockpit with Head-mounted Displays for Image-guided Procedures: Are We There Yet? Anesthesiology
Komunikacja w OIT w czasach pandemii
Na koniec chciałbym zapoznać was z systemem dziesięciu znaków migowych, które mogą być wykorzystywane przez personel OITu w sytuacjach, gdy komunikacja głosowa jest utrudniona. Taką sytuacją może być oczywiście przebywanie w pełnym kombinezonie ochronnym na oddziale covidowym. Nie żyjemy w realiach serialu Grey’s Anatomy, którego bohaterowie noszą PAPR (powered air-purifying respirator) z wbudowanymi mikrofonami.
Proponowany system znaków migowych składa się z 10 podstawowych symboli, które mogą oczywiście zostać rozwinięte o kolejne.
Symbolem dla NZK (tzw. code blue) jest zaciśnięta pięść uniesiona do góry, wózek reanimacyjny to dwie zaciśnięte pięści umieszczone jedna nad drugą na wysokości klatki piersiowej i ust, potwierdzenie komunikatu to popularny znak „ok”.
Czynność serca to lewa ręka zaciśnięta w pięść na klatce piersiowej, a ciśnienie tętnicze to lewa ręka rozprostowana. Prawa ręka skierowana kciukiem w górę lub w dół precyzuje, czy mamy do czynienia z tachykardią/zwyżką ciśnienia bądź bradykardią/spadkiem ciśnienia.
Communication in the ICU during the COVID-19 pandemic European Journal of Anaesthesiology
