Anestezjologiczna Prasówka – październik & listopad 2021

laryngoskop.eu 2 lat temu

To już trzydziesty pierwszy odcinek Anestezjologicznej Prasówki (i ósmy w tym roku)… Witam serdecznie wszystkich stałych słuchaczy (i czytelników ) ale także tych nowych, którzy zabłądzili (oby nie!) i dotarli na stronę Laryngoskopu.

W tym odcinku poruszę tematy hipotermii terapeutycznej po zatrzymaniu krążenia (+ słówko o ERC 2021), zastosowania Pressure Support w sali wybudzeniowej, blokady przykręgowej w mastektomii, przetaczaniu preparatów krwi w kardiochirurgii dziecięcej oraz skal wczesnego ostrzegania. Ponieważ trochę się rozgadałem to na końcu zostawiam parę odnośników do ciekawych (moim zdaniem) artykułów dostępnych bezpłatnie.

Umiarkowana vs lekka hipotermia terapeutyczna w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia

Zastosowanie hipotermii terapeutycznej u pacjentów po zatrzymaniu krążenia pozostaje obiektem licznych badań. Do tego worka dorzucamy badanie opublikowane w JAMA w którym porównywano wpływ hipotermii umiarkowanej (z temperaturą docelową 31°C) z hipotermią łagodną (34°C) na występowanie powikłań neurologicznych i zgonów wśród pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia.

Badaniem objęto 367 pacjentów hospitalizowanych w latach 2013-2020 w obrębie jednego szpitala w Kanadzie. Chorych zrandomizowano w sposób podwójnie ślepy do jednej z wspomnianych strategii. Jako punkt końcowy obrano zły stan neurologiczny lub zgon na 180 dni od zatrzymania krążenia. Zły stan neurologiczny definiowano jako wynik >5 w 29-punktowej skali Disability Rating Scale.

Średnia wieku w badanej populacji wyniosła 61 lat, natomiast struktura płciowa była niezrównoważona, kobiety stanowiły jedynie 19% badanych. W ciągu 180 dni zmarło 43,5% pacjentów leczonych w hipotermii umiarkowanej i 41,0% w hipotermii lekkiej, czemu nie towarzyszyła istotność statystyczna. Spełnienie głównego punktu końcowego (czyli śmiertelność + zły stan neurologiczny) dotyczyło 48,4% pacjentów z grupy 31°C i 45,4% z grupy 34°C. Ryzyko względne związane ze wspomnianymi powikłaniami oszacowano jako 1,07, ale przy wartości p=0,56 uznano je za nieistotne statystycznie. Mediana pobytu w OIT wyniosła odpowiednio 10 dni i 7 dni, temu wskaźnikowi istotność już towarzyszyła.

Co interesujące nieco korzystniej dla hipotermii z temperaturą 31°C wyglądały dane dotyczące powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zakrzepicę żył głębokich odnotowano u 11,4% vs 10,9% pacjentów, a zakrzepicę żyły głównej dolnej już u 3,8% vs 7,7%.

Wyniki wydają się być dosyć ciekawe, jednak ze względu na niedostateczne zróżnicowanie populacji badanej wiarygodność wyników ulega osłabieniu.

Warto odnieść się do wytycznych ERC z 2021 roku, które w dziale poświęconym opiece poresuscytacyjnej rekomendują utrzymanie temperatury docelowej w zakresie 32-36°C u wszystkich chorych nieodzyskujących przytomności, na stałym poziomie, przez co najmniej 24 godziny. Należy też zapobiegać wystąpieniu gorączki przez co najmniej 72 godziny. W tym zakresie nie ma zmian względem wytycznych z 2015 roku, jednak w tym czasie pojawiło się więcej dowodów naukowych uzasadniających takie postępowanie. Wytyczne nie zalecają stosowania zimnych płynów celem zmniejszenia temperatury na etapie przedszpitalnym. Należy unikać podawania środków zwiotczających o ile nie występują istotne drżenia mięśniowe. U pacjentów w hipotermii należy wdrożyć żywienie enteralne w małej objętości, czyli tzw. żywienie troficzne (dla odżywienia enterocytów).

Nowe wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2021 roku na stronie Polskiej Rady Resuscytacji

Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The CAPITAL CHILL Randomized Clinical Trial JAMA

Wsparcie ciśnieniowe a oddychanie spontaniczne przy wybudzaniu ze znieczulenia

Tryb wsparcia ciśnieniowego (pressure support) znajduje swoje zastosowanie w odzwyczajaniu pacjentów od wentylacji mechanicznej na OIT, co potwierdzają liczne badania. Mało mówi się jednak o wykorzystaniu PS przy wybudzaniu ze znieczulenia ogólnego. Istotnym problemem w tym okresie może być zapadanie się pęcherzyków płucnych, czyli atelektazja. Popularną praktyką jest bezpośrednie przechodzenie z wentylacji w trybie CMV na oddech spontaniczny pacjenta, poprzez odłączenie go od układu i sprawdzenie, czy będzie w stanie ten oddech dalej utrzymać. Resztkowe działanie anestetyków i środków zwiotczających w połączeniu z impulsacją bólową mogą spowodować ograniczenie napędu oddechowego, prowadząc do zapadania się pęcherzyków płucnych. Wykazano, iż atelektazja może utrzymywać się przez kilka dni po zabiegu i opóźniać wypisanie pacjenta z oddziału.

W Anesthesiology przeczytamy o badaniu przeprowadzonym w Korei, w ramach którego u pacjentów poddanych zabiegom laparoskopowym podczas wybudzania stosowano tryb wsparcia ciśnieniowe. Podczas zabiegów laparoskopowych konieczne jest zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej co może spowodować uciśnięcie płuc i zapadanie się pęcherzyków płucnych, a także niekorzystne zmiany hemodynamiczne. W badaniu zgromadzono 97 pacjentów, zaplanowanych do zabiegów laparoskopowej kolektomii oraz laparoskopowej prostatektomii. Kwalifikowano pacjentów >20 r.ż., którym przypisano stopień I-III w skali ASA. Wykluczano pacjentów z BMI ≥ 30 kg/m², ciężarne, z chorobami płuc, nasiloną obturacją i innymi czynnikami związanymi z zaburzoną czynnością układu oddechowego. Dyskwalifikowano pacjentów, u których konieczna była konwersja do zabiegu otwartego bądź wystąpiły istotne zaburzenia hemodynamiczne.

W jaki sposób oceniano funkcję płuc? 30 minut po przyjęciu do sali wybudzeniowej wykonywano USG płuc, każde z płuc oceniano w 12 punktach pod względem obecności slidingu opłucnej, linii A, B, lung pulse i bronchogramu powietrznego. Za niedodmą w szczególności przemawiały obecność konsolidacji, utrata linii A oraz nieregularność opłucnej z obecnością lung pulse. Obraz płuc oceniano w skali punktowej 0-4, gdzie 0 oznaczało płuco prawidłowe a 4 masywne zmiany niedodmowe.

Nagranie przygotowane przez autorów artykułu z objaśnieniem zmian sonograficznych

Średni czas wybudzania (od zakończenia zabiegu do ekstubacja) wyniósł 8ą3 minuty w próbie kontrolnej oraz 9ą4 minuty w próbie z PS. Istotna atelektazja, definiowana przez autorów jako obecna w przynajmniej 3 sekcjach płuca (ok. 25% powierzchni płuca), wystąpiła u 57% pacjentów w grupie kontrolnej i 33% w grupie z PS. Atelektazję najczęściej stwierdzano w dolnym płacie płuca lewego. Najczęstszym fenotypem atelektazji była utrata linii A z konsolidacjami podopłucnowymi i nieregularną linią opłucnej (2 punkty). Czas pobytu w sali wybudzeniowej nie różnił się w sposób istotny i oscylował w obu grupach w około 65-68 minutach. Istotną statystycznie różnicę odnotowano dla wartości PaO₂ – 83ą13 mmHg vs 92ą26 mmHg dla grupy z PS.

Protokół znieczulenia – warto zwrócić uwagę na to, iż żaden pacjent nie był premedykowany. Indukcję przeprowadzano z użyciem propofolu i rokuronium, podtrzymanie z wykorzystaniem sewofluranu i wlewu remifentantanylu. Infuzja rokuronium kontrolowana była wartościami ToF i z reguły była zatrzymywana 40 minut przez planowanym końcem zabiegu. Preoksygenację wykonywano z przepływem tlenu 2 l/min, przez 2 minuty w pozycji na plecach. Po zatrzymaniu oddechu rozpoczynano wentylację na maskę z FiO₂80%, a intubowano łącznie 4 minuty po rozpoczęciu preoksygenacji. Standardowe nastawy wentylacji zakładały: FiO₂ 40%, VT 8 ml/kg należnej masy ciała, I:E 1:2 oraz PEEP 5 cmH₂O. Wyjściowe RR 12/min modyfikowano według wskazań kapnometrii. Pacjenci podczas zabiegu układani byli w pozycji litotomijnej.

Powyższe badanie stanowi dobry przykład jak przydatnym narzędziem w pracy anestezjologa jest USG płuc . W dyskusji autorzy przytaczają bardzo istotny sposób na ograniczenie częstości zapadania pęcherzyków płucnych, czyli stosowanie zmniejszonych wartości FiO₂ w okresie wybudzania o czym wspominałem 2 lata temu w Anestezjologicznej Prasówce. Wnioski z tego badania wymagają przełożenia na populacje chorych obciążonych takich jak osoby otyłe, czy m.in. chorzy z POChP.

Anestezjologiczna Prasówka 10/2019, w tym o związku FiO₂ z pooperacyjną atelektazją

Pressure Support versus Spontaneous Ventilation during Anesthetic Emergence—Effect on Postoperative Atelectasis: A Randomized Controlled Trial Anesthesiology

Blokada przykręgowa a ból przewlekły po operacji raka piersi

Jednym z częściej spotykanych tematów w prasie anestezjologicznej jest wykorzystanie różnego rodzaju technik analgezji w zabiegach w obrębie klatki piersiowej, m.in. chirurgii raka piersi. Nic dziwnego, bogate unerwienie okolic klatki piersiowej związane jest z częstszym występowaniem bólu przewlekłego.

W nowym Anesthesiology przeczytamy o badaniu, którego hipoteza głosi, iż: „przedoperacyjna blokada przykręgowa z wykorzystaniem USG zmniejszy częstość występowania bólu pooperacyjnego po zabiegach w obrębie piersi„. Główny punkt końcowy zdefiniowano jako występowanie bólu przewlekłego o natężeniu przynajmniej 3 w skali VAS. Do kolejnych punktów zaliczono ostry ból pooperacyjny w spoczynku oraz podczas uruchamiania, zakres blokady czuciowej, występowanie powikłań blokady itd. Badanie objęło 314 pacjentek w wieku 18-85 lat, w punktacji ASA I-III, u których wykonywano mastektomię całkowitą lub częściową, z różnych zakresem zmian węzłowych. Z badania wykluczano pacjentki ciężarne, karmiące, operowane obustronnie, z operacją piersi po tej samej stronie do 3 lat wstecz czy z występującym przed zabiegiem bólem przewlekłym.

Pacjentki przyporządkowane do próby badawczej miały podawany 0,75% roztwór ropiwakainy w dawce 0,35 ml/kg (maksymalnie 30 ml), w grupie kontrolnej były to analogiczne dawki 0,9% chlorku sodu. Blokada wykonywana była w warunkach bloku operacyjnego, w sali wybudzeniowej. Pacjentki układano na boku nieoperowanym, podawano remifentanyl we wlewie do osiągnięcia stężenia docelowego 2 ng/ml. Miejsce podania leku wyznaczano ultrasonograficznie, w 2. przestrzeni międzyżebrowej, z głowicą w płaszczyźnie poprzecznej. Igłę wprowadzano techniką in-plane, do przestrzeni przykręgowej, nad opłucną i poniżej więzadła żebrowo-poprzecznego

Po wykonaniu blokady rozpoczęto regularną ocenę natężenia bólu w skali VAS oraz zatrzymano wlew remifentanylu.

Protokół badania precyzował przebieg znieczulenia oraz postępowania analgetycznego po zabiegu. Standardowo na 60 minut przed planowym końcem zabiegu podawano 1 g paracetamolu, 100 mg ketoprofenu i 40 mg omeprazolu. Pacjentki przebywały na sali wybudzeniowej tak długo, dopóki natężenie bólu w VAS nie spadło do 3. W razie bólu o wyższym natężeniu miareczkowano morfinę.

3 miesiące po zabiegu ból o natężeniu VAS ≥3 odczuwało 52,2% pacjentek po podaniu ropiwakainy i 47,7% po podaniu placebo, jednakże bez istotności statystycznej. Nie odnotowano różnic w natężeniu bólu po 6 i 12 miesiącach. Blokada przykręgowa wykazywała nieistotnie większą skuteczność wśród pacjentek po częściowej mastektomii i równie nieistotną mniejszą skuteczność po całkowitej mastektomii. Jedyne istotne różnice obejmowały większy zakres znieczulonych dermatomów i większą utratę czucia temperatury a także mniejszenie natężenie ostrego bólu pooperacyjnego 2 h po zabiegu w grupie z ropiwakainą (VAS 2,9ą2,8 vs VAS 4,3ą2,8).

Co ciekawe, autorzy badania wcześniej przygotowali pracę, w której wykazali, iż infiltracja rany pooperacyjnej ropiwakainą nie zmniejszyła częstości i natężenia bólu pooperacyjnego. Autorzy wspominają także o istniejących pracach, m.in. badaniu na próbie 172 pacjentów, gdzie zastosowanie blokady przykręgowej pod kontrolą USG wiązało się ze zmniejszeniem występowania bólu przewlekłego (35% vs 51% po 3 miesiącach i 22% vs 37% po 6 miesiącach). Przytaczane są także inne prace, które takiego związku nie potwierdzały, bądź ich jakość była zbyt słaba.

O ile sama blokada nie zmniejsza częstości występowania bólu przewlekłego, o tyle wydaje się skuteczna w redukcji bólu pooperacyjnego, co może uzasadniać jej stosowanie.

Preoperative Paravertebral Block and Chronic Pain after Breast Cancer Surgery: A Double-blind Randomized Trial Anesthesiology

Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym (portal Anestezjologia regionalna)

Hematokryt a powikłania w kardiochirurgii dziecięcej

Przetaczanie preparatów krwi jest częste w kardiochirurgii dziecięcej, nie ma szczególnie określonych wytycznych, które wskazywałyby konkretne odchylenia i konkretne wartości docelowe wyników morfologii w tej grupie. Pojawiające się badania zaczynają wspominać o braku korzyści (a choćby i zagrożeniach) z utrzymywania wysokich wartości hematokrytu. Opublikowana w Anesthesia & Analgesia analiza bazy danych pacjentów z wrodzonymi wadami serca Amerykańskiego Towarzystwa Kardiotorakochirurgicznego wskazała, iż pacjenci pediatryczni trafiający na OIT z wysokimi wartościami hematokrytu wykazują większą śmiertelność okołooperacyjną i większą częstość dużych powikłań. Baza obejmowała łącznie 27 462 przypadków, z których 17,9% dotyczyło wad siniczych, a 82,1% wad niesiniczych. Mediana hematokrytu przy przyjęciu do OIT wyniosła 40,7 u dzieci z wadami siniczymi oraz 36,0 z wadami niesiniczymi. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła odpowiednio 5,5% vs 1,3%. Duże powikłania wystąpiły odpowiednio u 30,3% i 11,9% operowanych pacjentów.

W grupie pacjentów z wadami siniczymi wzrost hematokrytu o każde 5% powyżej 42% wiązał się z 1,31 razy większym ryzykiem zgonu i 1,22 razy większym ryzykiem istotnych powikłań. Do powikłań tych zaliczano m.in. uszkodzenie nerek, deficyty neurologiczne, konieczność implantacji ECMO lub VAD (urządzenia wspierającego pracę komór), poważnej infekcji czy powikłań zakrzepowych. Wyższe wartości hematokrytu wiązały się także z dłuższym czasem pobytu w oddziale czy opóźnionym zamknięciem mostka.

Z kolei w grupie wad niesiniczych wzrost ryzyka zgonu pojawiał się przy hematokrycie ≥38%, na każdy wzrost o 5% powyżej tej wartości ryzyko zgonu wzrastało 1,45 razy, a ryzyko istotnych powikłań 1,21 razy.

Warto dodać, iż 25% pacjentów siniczych otrzymywało KKCz aby uzyskać hematokryt >45% oraz 25% pacjentów niesiniczych aby uzyskać wartość >41%.

Nadal nie znamy optymalnych progów dla parametrów morfologii, jednakże badanie te pokazuje, iż krew jest lekiem, który posiada istotne działania niepożądane i powinien być stosowany z rozwagą. Z uwagi na rozbieżności w obrębie subpopulacji wiekowych autorzy nie podejmują się wysuwania konkretnych wartości, które ich zdaniem byłyby wskazaniem do transfuzji.

Postoperative Hematocrit and Adverse Outcomes in Pediatric Cardiac Surgery Patients: A Cross-Sectional Study From the Society of Thoracic Surgeons and Congenital Cardiac Anesthesia Society Database Collaboration Anesthesia & Analgesia

Red Blood Cell Transfusion and Adverse Outcomes in Pediatric Cardiac Surgery Patients: Where Does the Blame Lie? Anesthesia & Analgesia

Skale wczesnego ostrzegania a qSOFA

Parę zdań poświęcę zastosowaniu skali qSOFA oraz skal wczesnego ostrzegania (EWS – early warning score) w identyfikacji chorych zagrożonych pogorszeniem stanu zdrowia.

Ośrodek z Danii przeprowadził badanie, w którym wykorzystano dane 97 332 dorosłych pacjentów hospitalizowanych w 2016 roku w makroregionie środkowej Danii i porównano związek z punktacją w skalach EWS i qSOFA z częstością przyjęć do OIT lub zgonu w ciągu 2 dni od pierwotnej oceny. Warunki te spełniło 1714 (1,8%) pacjentów. W identyfikacji chorych zagrożonych pogorszeniem stanu zdrowia czulsza okazała się skala EWS (25,1%: 23,1%-27,3%) – w porównaniu do qSOFA (11,7%: 10,2%-13,3%), która to z kolei okazała się być bardziej swoista (99,3%) niż EWS (97,5%). Alarmujący był wynik qSOFA ≥2 i EWS ≥5. Obie skale wykazały się dobrą ujemną wartością predykcyjną, z kolei dodatnia wartość predykcyjna okazała się być lepsza dla qSOFA. Dodatnia wartość predykcyjna oznacza odsetek wyników prawdziwie dodatnich wśród wszystkich wyników dodatnich. Wniosek wysunięty przez autorów mówi, iż wyniki nie uzasadniają zastępowania skal wczesnego ostrzegania skalą qSOFA. Wydaje się, iż w przypadku pacjentów zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby lepsze jest przeszacowanie niż ich niedoszacowanie.

Inny artykuł poruszający temat skal wczesnego ostrzegania dotyczy grupy 1501 pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu COVID-19 w 9 ośrodkach na terenie Holandii w okresie luty-lipiec 2020. 13,1% pacjentów trafiło na OIT w ciągu 24 godzin od przyjęcia w SORze. Pacjenci Ci charakteryzowali się niższymi wartościami saturacji (86,7% vs 93,7%), większą częstością oddechów (28,8/min vs 22,4/min), a także wyższym wskaźnikiem BMI (29,2% vs 27,9%). Chorzy byli oceniani z wykorzystaniem skali NEWS2, w której punktem odcięcia było ≥ 6 punktów (na 23 możliwych), oceniani byli też z wykorzystaniem q-COVID Score (qCSI – szybka skala oceny ciężkości przebiegu COVID-19), w którym ocenia się częstość oddechu, saturację oraz konieczność podawania tlenu. W skali qCSI punktem odcięcia były ≥3 punkty (na 12 możliwych).

Quick COVID-19 Severity Index (qCSI) – MDCalc

National Early Warning Score (NEWS) 2 – MDCalc

Badacze porównywali czułość i swoistość skali NEWS2 i qCSI ze skalami MEWS, qSOFA i CRB (ocena ciężkości zapalenia płuc), te jednak były mniej skuteczne w identyfikacji chorych zagrożonych pogorszeniem w ciągu doby od przyjęcia. Czułość dla skali NEWS2 przy progu ≥ 6 punktów obliczono na 78,1% (71,6-83,6%), a swoistość na 56,3% (53,5-59,0%).

Co interesujące u 25,5% pacjentów przyjmowanych z rozpoznaniem COVID-19 wdrożono protokół DNR – z tego względu byli oni wykluczani ze statystyk i grupy badanych. Tak spory odsetek wynikał z gwałtownego niedoboru łóżek OIT, wobec czego zintensyfikowano stosowanie protokołu terapii daremnej, gdzie zmniejszano priorytet intensywnej terapii u chorych starszych, z chorobami współistniejącymi oraz chorych kruchych na rzecz chorych młodszych lub generalnie zdrowszych, mających większe szanse na odniesienie korzyści z takiego leczenia.

Stosowanie skal wczesnego ostrzegania nie zastąpi wnikliwej oceny klinicznej, może to jednak być przydatne narzędzie przesiewowe, szczególnie w warunkach SORu, z dużym prawdopodobieństwem bardziej przydatne niż skala qSOFA.

Prognostic and discriminative accuracy of the quick Sepsis-related Organ Failure Assessment compared with an early warning score: a Danish cohort study Emergency Medicine Journal

Early warning scores to assess the probability of critical illness in patients with COVID-19 Emergency Medicine Journal